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Fisioterapia Baseada em Evidências

"Até pouco tempo atrás, os fisioterapeutas se utilizavam predominantemente de abordagens nomeadas, baseando nelas a sua intervenção terapêutica muitas vezes empregada de forma genérica, focando principalmente nos distúrbios da criança com paralisia cerebral. É cada vez mais evidente que nenhuma abordagem empregada em sua forma "pura" consegue atender a todas as necessidades de cada criança (Mayston 2004). Conseqüentemente, estas abordagens são modificadas, e possivelmente deixaram de ser o que pretendiam originalmente. Isto gera confusões entre os prestadores de serviço, o mundo terapêutico e toda a equipe que lida com a criança (Damiano 2004). Apesar de alguns aspectos destas abordagens continuarem sendo úteis, a carência de evidências científicas concretas que sustentem o seu emprego é alvo de críticas contra a sua utilização contínua.
É imprescindível atender às constantes exigências para intervenções terapêuticas com eficácia comprovada, e foi sugerido que apenas as pesquisas clínicas de alta qualidade deveriam fundamentar as terapias baseadas em evidências (Herbert et al 2005). Entretanto, somos obrigados a reconhecer que, até hoje, as evidências experimentais são insuficientes para tal. A base de evidências para o tratamento fisioterapêutico de distúrbios neurológicos de movimento é limitada, particularmente na pediatria. Dromerick (2003) afirmou que os pacientes não morreriam de uma "má reabilitação", razão pela qual sempre existiu um número menor de pesquisas de alta qualidade nestas áreas. Talvez isto até seja verdade, contudo a pesquisa clínica é difícil, particularmente na pediatria, devido a aspectos éticos, preferências dos clientes, restrições financeiras, e insuficiência de números para fortalecer os cálculos estatísticos em busca de um resultado significativo. A menos que a pesquisa tenha sido bem planejada e executada, e possa ser repetida, a questão muitas vezes é se foi o tratamento que fez a diferença, ou se as mudanças significativas se devem mais ao curso natural do crescimento e desenvolvimento. Entretanto, isto não significa que os terapeutas devam ignorar o desafio: todos nós temos a responsabilidade para com os nossos clientes e prestadores de serviço de utilizar as evidências disponíveis e de procurar respostas para o que não sabemos ainda.
Sackett et al (1996) afirmou que a prática baseada em evidências não se baseia exclusivamente na evidência experimental; é muito mais a integração destas descobertas com o conhecimento técnico do terapeuta e os valores pessoais do cliente que, juntos, fornecem a informação necessária. O conhecimento técnico do terapeuta é valioso, o cliente está conquistando uma voz mais forte, e a evidência experimental está emergindo, mas, mesmo assim esta evidência precisa ser avaliada com senso crítico. Existe um interesse em aplicar as descobertas da emergente base de evidências que sustenta o emprego de técnicas como o alongamento muscular, esporte/treinamento esportivo, treinamento de tarefas específicas (p. ex: terapia de restrição, treinamento em esteira rolante), para citar algumas (Damiano 2004). Mas até mesmo estes estudos requerem uma análise crítica, uma vez que a maioria deles é realizada com crianças mais capacitadas, sendo muitas vezes das categorias I-III do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS, Palisano et al 1997). Ainda assim, existe um movimento encorajador em direção à abordagem científica do tratamento de crianças com distúrbios neurológicos motores, sendo o mais comum a paralisia cerebral."
(retirado do blog Humberto neto - guia do fisioterapeuta)

Testes PEDI, GMFM e AIMS

PEDI
SOBRE O TESTE
Avaliar desenvolvimento de habilidades e o nível de independência no desempenho de atividades funcionais
Crianças de 6 meses a 7 anos e meio
Formato de questionário: julgamento ou entrevista estruturada
É dividido em três partes:

Pediatric evaluation of disability
(PEDI)
1ª Parte - habilidades que a criança apresenta para desempenhar atividades do cotidiano. Dividida em três áreas:

- Auto Cuidado: 73 itens
- Mobilidade: 59 itens
- Função social: 65 itens
Pediatric evaluation of disability
(PEDI)
Pontuação : escore
1 (criança é capaz) ou
0 (criança não é capaz)

Os escores são somados em cada área de função resultando em três escores totais de habilidade

Pediatric evaluation of disability
(PEDI)
2ª Parte - quantidade de ajuda que a criança recebe do cuidador para realizar 20 tarefas funcionais que estão divididas nas mesmas áreas :
- Auto cuidado
- Mobilidade
- Função Social
Pediatric evaluation of disability
(PEDI)
Pontuação : escala ordinal
0 ( necessidade de assistência total)
1 ( necessidade máxima)
2 ( necessidade média)
3 ( necessidade mínima)
4 ( supervisão)
5 ( sem necessidade- independente)
Pediatric evaluation of disability
(PEDI)
Da mesma forma que na 1ª parte os escores são somados em cada área de função resultando em três escores totais de habilidade
Pediatric evaluation of disability
(PEDI)
3ª Parte – documenta as modificações utilizadas pela criança no desempenho das mesmas tarefas de:

- auto cuidado ( n = 8)
- mobilidade ( n = 7)
- função social ( n = 5)
Pediatric evaluation of disability
(PEDI)
Pontuação : frequência de modificações utilizadas pela criança
N ( nenhuma modificação)
C ( modificação centrada)
R ( modificação de reabilitação)
E ( modificação extensiva)
Pediatric evaluation of disability
(PEDI)
Pontuação Geral : o escore bruto pode ser dividido em três tipos de escalas
- Normativo ( percentil de desempenho)
- Contínuo ( perfil funcional em mapas)
- Fit ( padrão de resposta)
Pediatric evaluation of disability
(PEDI)
Tempo de aplicação do teste
- examinador e formato de aplicação

Pediatric evaluation of disability
(PEDI)
Propriedades Psicométricas
- Padronização : amostra 412 crianças norte-americanas de ambos os sexos
- Confiabilidade e validade : diversas evidências
- Versão Brasileira : adaptação cultural
Pediatric evaluation of disability
(PEDI)
Observações gerais
- Áreas distintas no desempenho funcional
- Documentação objetiva e quantificação de mudanças longitudinais e de efeitos de intervenção.
Teste:

Gross Motor Function Measure

(GMFM)
OBJETIVOS DO TESTE
1) Medir mudanças longitudinais na função motora grossa em crianças com PC;
2) Descrever o nível da função motora de uma criança, documentando a quantidade de atividades motoras que essas crianças são capazes de executar (e não a qualidade dessa movimentação);
3) Auxiliar na definição de objetivos terapêuticos e na informação aos cuidadores sobre os progressos obtidos no processo de reabilitação;
OBJETIVOS DO TESTE
4) Servir de instrumentação para qualificar a atividade motora de crianças com PC, possibilitando assim o desenvolvimento de investigações científicas na área.

TIPO DE CLIENTELA E/OU POPULAÇÃO ALVO
Este teste foi desenvolvido para crianças com PC. No que se refere à complexidade do conteúdo do teste, espera-se que crianças com 5 anos de idade que apresentem habilidades “normais” consigam desempenhar todos os itens. Crianças portadoras de PC com idade cronológica superior a 5 anos podem ser testadas com o GMFM, desde que as habilidades motoras apresentadas por elas sejam equivalentes às de crianças normais com idade entre 0 e 5 anos.

FORMATO DO TESTE
Composto por 88 itens agrupados em cinco dimensões:
Deitado e rolando= 17 itens
Sentado= 20 itens
Engatinhando e ajoelhado= 14 itens
De pé= 13 itens
Andando, correndo e pulando= 24 itens.

O teste é pontuado de acordo com critérios específicos definidos para a execução de cada item.
Os itens de cada dimensão estão organizados em seqüência desenvolvimental e, por isso, recomenda-se que sejam testados na ordem de apresentação, para evitar a omissão de qualquer item.
Durante o teste é permitido que o examinador demonstre o item, dê dicas verbais e encoraje a criança em sua realização

A criança pode ser auxiliada fisicamente durante uma “tentativa de experiência” anterior à aplicação do teste, para assegurar que ela tenha compreendido as instruções.
A criança pode realizar até três tentativas para desempenhar cada item.
O desempenho espontâneo é aceitável e está incluído nas três tentativas.
Se a criança executar o item na primeira tentativa, não será necessária nenhuma tentativa subseqüente.

PONTUAÇÃO
O escore dado a cada item é baseado em uma escala de 4 pontos:
0= A criança não inicia.
1= Inicia e realiza menos de 10% da tarefa.
2= Completa parcialmente (realiza mais que 10% e menos do que 100% da tarefa).
3= Completa (realiza 100% da tarefa).

Caso a criança não seja cooperativa e se recuse a desempenhar determinado item, pode-se retornar a este item no final do teste.
O teste pode ser aplicado com a criança fazendo uso de órteses ou outros dispositivos de suporte.
PROPRIEDADES PSICOMÉTRTICAS
Padronização: A amostra normativa foi composta por 111 crianças portadoras de PC com níveis de gravidade leve, moderado e grave, e faixa etária variando entre 5 meses e 15 anos de idade. Além destas, foram incluídas também outras 25 crianças portadoras de traumatismo craniano (faixa etária entre 2 e 22 anos) e 34 crianças, sem disfunções físicas, com idade variando de 1 mês a 4 anos.
CONFIABILIDADE E VALIDADE


Estudos informam que o GMFM é instrumento válido e confiável para avaliação do desenvolvimento motor grosso de crianças com PC.
OBSERVAÇÕES GERAIS
Este instrumento tem sido extensivamente utilizado na literatura científica, sendo um teste que possibilita documentação quantitativa da movimentação motora grossa de crianças portadoras de PC.
É um instrumento de baixo custo e de fácil aplicação
LIMITAÇÕES
Necessidade dos participantes (crianças avaliadas) de entenderem comandos simples, o que dificulta a aplicação em crianças com deficiência mental e/ou sensorial (visual, auditiva) associada à PC




ALBERTA INFANT MOTOR SCALE (AIMS)
SOBRE O TESTE
Autores: Martha C. Piper, PhD,PT e Johanna Darrah, PhD, PT
Referência completa da publicação : PIPER, M.C.; DARRAH, J.
Motor Assessment of the Developing Infant. Philadelphia : W.B. Saunders Company , 1994.
Endereço eletrônico : www.psychcorp.com/catalogs/
Custo ( manual ) : US$ 25,00
Folha de escore ( pacote com 50 unidades) : US$ 19,95

OBJETIVOS DO TESTE
TIPO DE CLIENTELA
CARACTERIZAÇÃO DO INSTRTUMENTO
brinquedos do agrado da criança (podem ser da própria ) e a folha de registro ou formulário de pontuação
FORMATO DO TESTE
Cada item é acompanhado por um gráfico que informa a percentagem de crianças (50 e 90%) da amostra normativa que completaram o item com sucesso em cada grupo etário.

PONTUAÇÃO
possível identificar o percentil de desempenho motor grosso da criança.

O percentil motor pode variar de 5 a 90% , sendo que, percentis inferiores a 10% aos 4 meses de idade e a 5% aos 8 meses de idade podem ser considerados como indicativos de atraso no desenvolvimento motor.

TEMPO DE APLICAÇÃO
PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS

Confiabilidade e validade : Estudos informam que o teste AIMS é válido e confiável para avaliação das habilidades motoras grossas na faixa etária que se propõe.

OBSERVAÇÕES GERAIS

O gráfico de percentil é também de fácil compreensão, uma vez que se assemelha aos gráficos de altura e peso utilizados pelo pediatra .
Artigo:
Efeitos do uso de órtese na mobilidade funcional de crianças com Paralisia Cerebral



Revista Brasileira de Fisioterapia. Vol. 10, N° 1 (2006), 67-74
Autores: Cury VCR, Mancini, MC, Melo AP, Fonseca ST, Sampaio RF, Tirado MGA